本人于________年_____月_____日，因机动车驾驶证（准驾：________）证号：_____________________________遗失□被盗□被抢□，现向XX市公安局交警总队车管所申请补领机动车驾驶证。
特此声明！
告知：机动车驾驶证被依法扣押、扣留或者暂扣期间，机动车驾驶人不得申请补发。机动车驾驶人补领机动车驾驶证后，原机动车驾驶证作废，不得继续使用。机动车驾驶人违反规定继续使用原机动车驾驶证的，由公安机关交通管理部门处二十元以上二百元以下罚款，并收回原机动车驾驶证。机动车驾驶人违反规定，采用隐瞒、欺骗手段补领机动车驾驶证的，由公安机关交通管理部门处二百元以上五百元以下罚款，记6分并收回补领的机动车驾驶证。
本人对告知内容已充分了解，并对遗失声明和资料的真实性负责。
申请人签名：