肝腹水肝硬化（肝部腹水晚期能否治疗好）豆豆医学记录2021-06-02 15:52
1、控制水和钠盐的摄入：细胞外液在体内的潴留量与钠的摄入和从尿中排泄的钠平衡相关。一旦钠的排出低于摄入，腹水量会增加；相反，腹水可减少。对有轻度钠潴留者，钠的摄入量限制在88mmol/d(5.0g食盐）可达到钠的负平衡。应用利尿剂时，可适度放开钠摄入，以尿钠排出量为给药指导。轻中度腹水在限钠饮食和卧床休息后可自行消退。稀释性低钠血症（＜125mmol/L)患者，应限制水的摄入（800~1000ml/d)
2.利尿剂的应用：经限钠饮食和卧床休息腹水仍不消退者须应用利尿剂，由于肝硬化腹水患者血浆醛固酮浓度升高，在增加肾小管钠的重吸收中起重要作用，因此利尿药首选醛固酮拮抗剂－螺内酯。开始时60~100mg每天早上顿服。根据利尿反应（称体重、计尿量）每4~5天增加60~100mg,直到最大剂量400mg每天可以合用袢利尿剂呋塞米，起始剂量20~40mg/d,可增加到160mg/d.利尿剂的使用应从小剂量开始，服药后体重下降为有效（无水肿者每天减轻体重500g,有下肢水肿者体重减轻1000g/d).利尿剂的副作用有水电解质紊乱、肾功能恶化、体重减轻过度、肝性脑病、男性乳房发育等。如出现肝性脑病、低钠血症（血钠＜120mmol/L),肌酐＞120mmol/L应停用利尿剂，可用胶体或盐水扩容。但须避免24小时血钠上升＞12mmol/L.
3、提高血浆胶体渗透压：对于低蛋白血症患者，每周定期输注白蛋白、血浆可提高血浆胶体渗透压，促进腹水消退。
4、应避免使用非甾体类消炎药、血管紧张素酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂。
难治性腹水的治疗 对大剂量利尿剂（螺内酯400mg每天,呋塞米160mg每天)缺少反应（无体重下降）或在小剂量利尿剂时就发生肝性脑病、低钠、高钾等并发症，均属于难治性腹水（re-fractory ascites),其在失代偿期肝硬化患者中的发生率为10%.治疗首先应针对导致顽固性腹水发生的一些可逆性原因，如：不适当的限钠、利尿，使用肾毒性药物，SBP,门静脉、肝静脉栓塞及未经治疗的活动性肝病。还可以用下列方法治疗。
（1)排放腹水、输注白蛋白：对于顽固性大量腹水患者，如无其他并发症（肝性脑病、上消化道出血、感染）、肝储备功能为Child-Pugh A、B级，无出血倾向（INR<1.6,血小板计数＞50x10/L)可于1~2小时内抽排腹水4~6L,同时每升腹水补充白蛋白6~8g,以维持有效血容量，阻断RAAS系统激活。一次排放后仍有腹水者可重复进行，该方法腹水消除率达96.5%,排放腹水后应用螺内酯维持治疗。
（2)经颈静脉肝内门体分流术：经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosys-temic shunt TIPS)可用于顽固性腹水患者。有效率50%~80%.术后门脉压力下降，阻断钠潴留，此外，可改善肾脏对利尿剂反应。因此，可预防腹水复发；但支架阻塞可导致腹水复发。同时，术后可逆性肝性脑病的发生率50%~70%.因此，目前不作为首选方法，仅用于无严重肝功能衰竭，无肝性脑病，放腹水不能解决问题者。最近，有证据提示带膜支架可改善生存率。
（3)肝移植：难治性腹水患者极易并发SBP和肝肾综合征，患者由于腹水量多，生活质量也十分差，因此是肝移植的适应症。
（4)腹腔颈静脉转流术：在不能做肝移植和TIPS的患者可